新型降糖药物治疗2型肾病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ迅速引荐《SGLT2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚放射治疗2型肝炎的外科出发点特须知》解读［J］. 中不会国全科中不会医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学毛脉就医所

无线通信作者：李舍予，副教授，硕士学位研究生指导

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近些年，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生物和十二指肠高摄入量素样肽-1（GLP-1）蛋白对乙酰氨基酚作为两种新型降糖药物，被多项大样本高数量级随机对照测试声称其独立于降糖依赖持续性的缺血持续性及十二指肠保护依赖持续性。在此背景下，BMJ周报、国际性特须知制订机构MAGIC迹象环境保护基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学毛脉就医所一同发起针对全球2型肝炎病症的《SGLT2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚放射治疗2型肝炎的外科出发点特须知》（以下简称迅速引荐）制订。该特须知依据BMJ迅速引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和基准化流程，以病症实用价值为特须知出发点，召集来自全球十余个国家大肠脏、大肠内、全科中不会医、老年中不会医等外科中不会医技术人员和方法学家编制外科问题拟定医疗机构策略持续性，并与国际性顶级迹象合成一个团队搜罗最佳循证中不会医迹象。该特须知的高度三维的迹象和引荐呈现机器为外科出发点中不会的医患都由执行者共享了意味著，而这些机器和契合外科的执行者方式恰意味著对要务全科精神科的2型肝炎医疗机构共享务实的试图。

1、迅速引荐对SGLT-2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚用于的建议

本迅速引荐适应该用于外科精神科接就医2型肝炎病症时，重新考虑确实开幕SGLT-2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的外科布景。在迅速引荐中不会，这两种药物的必需不再意味着摄入量或果糖三价水平，而在于终端缺血持续性及十二指肠癌症几不下，根据病症5年左右发生缺血持续性、十二指肠癌症及丧命几不下开展预测，进一步判断施用。迅速引荐特别不强调，应该应该有所区别经本地文献资料验证的满足外科无需要的2型肝炎几不下预测基本概念开展终端几不下评估（例如要务可参看China-PAR基本概念）。而当从未简单的几不下预测基本概念或基本概念不必用（如China-PAR基本概念计算十分复杂，如无机器试图很难在内科布景采行）时，迅速引荐根据外科精神科习惯持续性，制订了简化版几不下分层。

无为基础高血压及慢持续性肝病，且心大肠生命危险原因较寡（不多于3个）

无为基础高血压及慢持续性肝病，且心大肠生命危险原因多数（3个以上）

已检验为基础高血压（最主要冠心病或卒中不会），且无慢持续性肝病〔最主要预估大肠小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便甲状腺素消化道不下≥30 mg/24 h或粪便甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢持续性肝病，且无高血压

同时检验高血压和慢持续性肝病

心大肠生命危险原因最主要青年人（年龄>60岁）、年长者、高危族韩裔（亚韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、缺血持续性或十二指肠癌症位与、准备吸烟、血脂异常、摄入量操控不期望及血压操控不期望。其中不会血脂、摄入量和血压操控不期望可参看如下基准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量操控不期望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操控不期望。

迅速引荐对于无为基础高血压及慢持续性肝病的2型肝炎病症根据确实多于3个心大肠癌症生命危险原因开展划分：≤3个心大肠生命危险原因的三组激进于那些兼具略低于心大肠几不下的2型肝炎病症，而>3个生命危险原因的三组更激进于那些心大肠几不下高于略低于几不下，却低于心大肠癌症二级防止的病症。

在认定青年人后，迅速引荐分别给出5条引荐赞同：

在无为基础高血压及慢持续性肝病且心大肠生命危险原因较寡的2型肝炎病症中不会，在重新考虑确实加用SGLT-2衍生物或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚时，应该与病症充分争辩其几不下和受益，但不常规引荐SGLT-2衍生物或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚（很弱引荐）。

在无为基础高血压及慢持续性肝病且心大肠生命危险原因多数的2型肝炎病症中不会，应该与病症充分争辩几不下和受益，引荐重新考虑用于SGLT-2衍生物（很弱引荐），而不常规引荐GLP-1蛋白对乙酰氨基酚（很弱引荐）。

在患有缺血持续性或十二指肠为基础癌症之一（而非同时患高血压或慢持续性肝病）的病症中不会，应该与病症充分争辩几不下和受益，引荐重新考虑用于SGLT-2衍生物或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚之一（很弱引荐）。

在同时患有缺血持续性及十二指肠为基础癌症的病症中不会，常规引荐SGLT-2衍生物（不强引荐），在与病症充分争辩几不下和受益后，也可引荐重新考虑用于GLP-1蛋白对乙酰氨基酚（很弱引荐）。

当病症无需在SGLT-2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚两者之间这两项必需时，重新毕竟GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的几不下及受益，比如说是其给病症所遭受的用于负担（目前为止要务主要医保开刀区域内的GLP-1蛋白对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更激进于用于SGLT-2衍生物，但该提议同样无需要在与病症充分争辩几不下和受益后这两项（很弱引荐）。

“不强引荐”特指插手（这里特指两种新型降糖药物）所导致的几不下和受益的差异十分具质，明显支持施用（或不施用），在大多数前提大多数病症大多无需必需用于（或不用于）该插手。这时，外科精神科非常寡无需简便详述施用的目的、几不下和受益以及注记即可。非常寡当外科精神科挖掘出一些特殊持续性具质情况，或病症比如说提出一些合理的顾虑时，意味著不建议该引荐赞同。

“很弱引荐”则特指插手所导致的几不下和受益并非十分具质，其衡量基准长短。例如有些病症对终末期大肠病慢持续性静脉注射的生活状态比如说不能接受，而对丧命的接受程度反而更高。同时另一些病症则相反。这种差异被称之为病症的实用价值观或往往。这时，无需要外科精神科将药物的几不下和受益信息客观地告知病症，使其在精神科的特指导下理持续性地这两项符合自己提议。这一过程被称之为医患都由执行者——精神科在这一过程中不会除了关注病症的执行者本身，务必要严肃询问病症这两项这一执行者的理由，必无需病症这两项的执行者充分理持续性，而非基于不充分信息或特殊持续性意识。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 蛋白对乙酰氨基酚外科应该用路径

2、外科精神科如何开展外科执行者 当外科精神科重新考虑确实在2型肝炎病症中不会加用SGLT-2衍生物或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚中不会的一种时——比如说是当摄入量操控不佳，或病情出现巨大变化时（如新检验了冠心病或挖掘出粪便甲状腺素消化道不下增加或eGFR急剧下降）——外科精神科应该充分重新考虑开幕这两种药物的几不下和受益。受益方面： （1）SGLT-2衍生物对病症所导致的受益最主要丧命、非致死持续性心肌梗死、大肠衰竭（无需要静脉注射）、因脑出血就医和严重高摄入量的几不急剧下降低，同时意味著导致近2 kg的质数量级急剧下降。 （2）GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的受益与SGLT-2衍生物相像，但对脑出血就医的保护较很弱，而更意味著提高非致死持续性卒中不会的几不下，质数量级平大多提高近1.5 kg，生活数量级也有一定提升。 安全持续性方面： （1）SGLT-2衍生物也意味著导致生殖道染病几不下成倍增加，年长者生殖道染病不一定为炎，而在妇女为炎。 外科精神科应该充分评估用于该药物后发生生殖道染病的几不下，并提前采取防止措施。 例如保证每天不寡于1次的不会清洁。 如果发生疑似生殖道染病的表现，不必忽视，应该及时到就医所就就医。 （2）用于SGLT-2衍生物的病症也有很小的几不下发生肝炎躁郁症酸中不会毒。 应该忽略SGLT-2衍生物无关的躁郁症或躁郁症酸中不会毒，病症摄入量不一定无明显升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会遭受严重伤害。 但应该忽略提醒病症因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或无需要术前禁食禁饮，则无需要根据具质情况重新考虑确实无需暂停SGLT-2衍生物的用于，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因摄入量不高而排除躁郁症的意味著持续性。 一旦发生血酮或粪便酮升高，则根据具质情况采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合物营养。 但在重新毕竟SGLT-2衍生物无关躁郁症或躁郁症酸中不会毒发生几不下很低，且很寡遭受严重后果，因此对于大多数低几不下病症无无需提高SGLT-2衍生物的用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生物意味著遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的几不下，但在本迅速引荐无关的系统高度评价中不会并未得到声称，目前为止尚不足以影响外科执行者。 （4）2型肝炎病症用于GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白对乙酰氨基酚无关胃肠道不良反应该意味著通过提高进食，进而提升病症减重和降糖的，但外科精神科在消除病症对施用后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响病症生活数量级的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分病症意味著遭受比肝炎本身更大的痛苦。 （5）迅速引荐中不会GLP-1蛋白对乙酰氨基酚的引荐位置略低于SGLT-2衍生物的 一个最主要原因是由于皮射所致的用于负担。 本迅速引荐在平衡几不下和受益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白对乙酰氨基酚开展的。 每周1次皮射不会可显著提高2型肝炎病症对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病症中不会存在高度异质持续性，具质执行者时应该在充分了解病症的想法后一同这两项执行者。 （6）以往研究曾提出GLP-1蛋白对乙酰氨基酚意味著与十二指肠腺炎、十二指肠腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的几不下增加有关，但这些不良事件发生不下很低，且未被高数量级系统高度评价声称。 3、如何用于迅速引荐

迅速引荐的网页版针对外科精神科不非常寡共享了三维总结机器（visual summary），还共享了应该用于医患都由执行者的MATCH-IT交互机器（）。外科精神科在执意向病症引荐SGLT-2衍生物或GLP-1蛋白对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器迅速核对特须知引荐赞同及其依据。这些机器抽象易懂，外科精神科用于时不必像阅读传统特须知一样，无需要把具质的引荐内容及病症潜在的几不下和受益烂熟于心，而后再开展外科出发点。这些机器比如说简单兼职非肝炎专科的全科精神科和普通内科精神科。

当外科精神科在内科或病房接就医某一病症时，首先确定目标青年人分类，随后导向到对应该的引荐条目。外科精神科可以迅速阅读针对该病症的引荐赞同，如无需要开展医患都由执行者可以游标下面的迹象文献资料（evidence profiles），查询用于或用于这两种药物之一所对应该分析方法的几不下和受益。随后的理论化重新考虑（individual consideration）中不会最主要了关键出发点要点（practice issue），特表明外科精神科在用于中不会的具质注记和用于小技巧。如希望通过该迅速引荐开展医患都由执行者，还可以进一步游标网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp应用软件开展特须知核对。该应用软件可以核对特须知全文，其中不会的研究迹象（research evidence）机器可以共享完备的迹象文献资料。而执行者专门设计（decision aids）机器可以试图病症更快更容易的理解其确实开幕药物所导致的几不下和受益，增加医患沟通效不下，使在内科就医间或病房床旁解决问题肝炎施用的医患都由执行者已是意味著。

4、如何看成果糖三价和摄入量操控 该迅速引荐和近些年多项外科出发点特须知中不会所采行的“基于终端几不下的执行者方式”中不会，果糖三价和摄入量监测导致的试图非常有限。在该迅速引荐中不会，摄入量操控不满意非常寡作为心大肠癌症的生命危险原因之一，应该用于划分无为基础高血压及慢持续性肝病病症的终端几不下分类。那么，果糖三价和摄入量操控确实就不最主要了呢？这个问题要从两方面回答。 一方面，果糖三价“达标”（或称达到理论化操控目标）作为肝炎放射治疗方案必需依据的话语权确实被很弱化了。果糖三价近些年已已是肝炎管理中不会最平衡反应该摄入量长期操控的最主要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点几乎不是病症最主要的起点（patient-important outcome，PIO），非常寡当忽视PIO时才不会利用替代起点开展外科执行者。随着大量肝炎缺血持续性困窘研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚有数大量PIO的迹象，且并从未挖掘出果糖三价或其他操控特基准对其存在显著影响。因此，目前为止所采行的“基于终端几不下”的放射治疗策略持续性在循证中不会医上相比之下基于果糖三价的执行者更为简单。如果从发展史的看来看成肝炎的监测特基准，从以前的粪便糖、空腹摄入量到现今的果糖三价，其外科意义大多兼具最终目标。这些替代起点的实用价值本身是中不会医研究根据其与PIO的相像持续性赋予的，而随着全人类对中不会医和生物科学认识到的大幅加深，这些替代特基准将大幅算法，直到PIO可以同样特指导外科执行者。外科精神科和病症应该随时意识到2型肝炎的放射治疗目的是通过防止并发症提升病症的生活数量级，延展病症寿命，摄入量操控本身非常寡是一种策略，而并非2型肝炎的放射治疗目的。 另一方面，PIO为导向的外科执行者现阶段可以让果糖三价重新加入发展史舞台吗？答案显然是陈述的。本迅速引荐中不会，非常寡重新毕竟缺血持续性、脑血管、脑出血和十二指肠等替代起点，而并从未重新毕竟肝炎的神经伤害、眼底伤害、肝炎无关染病和肝炎的急持续性并发症。这些肝炎并发症的防治并非不最主要，但仍忽视一些PIO导向的迹象，而在该迅速引荐中不会无法质现。重新毕竟高血压及慢持续性肝病为肝炎极其最主要的癌症负担来源，在根据该迅速引荐开幕或不开幕SGLT-2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚后，仍无需检查果糖三价和摄入量操控具质情况，并参看其他外科出发点特须知确实开幕其他降糖药物或十二指肠岛素。 5、其他施用注记 迅速引荐还详述了其他出发点要点（practice issue）。例如，用于SGLT-2衍生物时可重新考虑多饮水，以避免口干和防止硫酸。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批准规章，建平列净不应该应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症有数大肠功能衰竭或已在接受静脉注射则不应该继续用于SGLT-2衍生物。GLP-1蛋白对乙酰氨基酚应该忽略在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚单独用于大多不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量几不下的药物（如十二指肠岛素或磺脲类）联用时意味著不会有低摄入量几不下。因此，在摄入量达标或接近达标的2型肝炎病症中不会开幕两种药物之一，则应该忽略将有潜在低摄入量几不下药物的剂量提高20%~50%，或转化为相对低不强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚可以有效降低2型肝炎病症的高血压及慢持续性肝病几不下，但也存在潜在的几不下和施用负担。外科精神科应该充分重新考虑病症的实际具质情况及合理往往，都由制订符合病症的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1蛋白对乙酰氨基酚放射治疗2型肝炎的外科出发点特须知》BMJ迅速引荐为要务全科精神科在外科出发点中不会有所区别这两种药物共享参看，并可作为医患都由执行者的专门设计机器。

技术人员则有

李舍予，中不会医博士，四川大学毛脉就医所大肠脏生物合成科副教授，硕士学位研究生指导。南充学术和技术带头人后备接班人（第十三批），四川大学毛脉就医所中不会国循证中不会医中不会心循证高度评价与迅速特须知研究室主任/中不会国MAGIC中不会心执行负责人，中不会华肝炎学不会肥胖与肝炎学组委员，南充防止中不会医不会大肠脏生物合成持续性癌症防控分不会主任委员，南充中不会医不会心身中不会医专委不会委员，南充护士协不会大肠脏生物合成科护士分不会私人秘书，南充医促不会甲状腺及甲状旁腺癌症专委不会副会长，南充医促不会肝炎及生物合成持续性癌症专委不会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副所长，《中不会国全科中不会医》新闻周刊青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种亦同学术期刊审稿人。主持国家自然科学基金、南充科技厅科研课题等多个科研成果，作为第一作者或无线通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表学术论文数十篇，曾作为外科主席牵头制订国际性肝炎外科出发点特须知。

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编辑 | 张小龙